Materiał opracowany w ramach projektu pt.: Kampania edukacyjna “Miopia – rozwój wiedzy na temat krótkowzroczności”, współfinansowanego przez Ministerstwo Edukacji i Nauki
Celem badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa powtarzanej terapii światłem czerwonym o niskiej intensywności (RLRL) w leczeniu krótkowzroczności u dzieci.
Projekt i metodologia badania
Badanie miało charakter wieloośrodkowy, randomizowany z pojedynczą ślepą próbą.W badaniu wzięło udział dwieście sześćdziesiąt cztery kwalifikujące się dzieci w wieku od 8 do 13 lat z krótkowzrocznością określona po cykloplegii w obrębie ekwiwalentu sferycznego (SER) od -1,00 do -5,00 dioptrii (D), astygmatyzmem 2,50 D lub mniej, anizometropią 1,50 D lub mniej, a najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA) 0,0 logarytmu minimalnego kąta rozdzielczości lub więcej zarejestrowano w lipcu i sierpniu 2019 r. Obserwację zakończono we wrześniu 2020 r. Dzieci zostały losowo przydzielone do grupy interwencyjnej (leczenie RLRL plus okulary jednoogniskowe [SVS]) oraz grupy kontrolnej (SVS). Terapię RLRL prowadzono za pomocą stacjonarnego urządzenia do terapii światłem, które emituje światło czerwone o długości fali 650 nm przy natężeniu oświetlenia około 1600 luksów i mocy 0,29 mW dla źrenicy 4 mm (klasa I) i było stosowane w domu pod nadzorem rodziców przez 3 minuty na sesję, dwa razy dziennie z minimalnym odstępem 4 godzin, 5 dni w tygodniu.
Fot. A. Grzybowski
Wyniki
W tym 12-miesięcznym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym leczenie RLRL spowolniło wydłużenie osiowe o 0,26 mm i progresję SER odpowiednio o 0,59 D w porównaniu z SVS, co odpowiada odpowiednio 69,4% i 76,6% spowolnieniu wydłużenia osiowego i progresji refrakcji krótkowzrocznej.
Dyskusja
Ortokorekcja, specjalnie zaprojektowane okulary i krople do oczu z atropiną to najczęstsze interwencje optyczne i farmakologiczne mające na celu kontrolę krótkowzroczności. Soczewki ortokeratologiczne są noszone przez noc w celu spłaszczenia rogówki i są używane głównie do tymczasowej korekcji krótkowzroczności, tak aby dzieci nie musiały nosić okularów w ciągu dnia, aby uzyskać dobre widzenie. Dowody z randomizowanych badań kontrolowanych pokazują, że to leczenie jest w stanie osiągnąć 30% do 59% skuteczności w kontrolowaniu progresji krótkowzroczności u dzieci, prawdopodobnie z powodu zmniejszonego rozogniskowania nadwzroczności na obwodowej siatkówce [2]; jednak leczenie to wiąże się z niewielkim, ale znaczącym ryzykiem rozwoju zagrażającej wzroku infekcji rogówki, a przestrzeganie zaleceń dotyczących noszenia ciasnych soczewek kontaktowych każdej nocy może stanowić wyzwanie. Podobnie, atropina jest najczęściej stosowaną substancją do kontroli krótkowzroczności. Atropina, stosowana w stężeniu od 0,01% do 0,05% w celu uzyskania optymalnego kompromisu pomiędzy skutecznością, efektami odbicia i działaniami niepożądanymi (takimi jak rozszerzenie źrenic, światłowstręt i problemy z czytaniem z bliska), ma około 50% skuteczności w kontrolowaniu krótkowzroczności.[3]
Zarówno w badaniach Atropine in the Treatment of Myopia, jak i Low-Concentration Atropine for Myopia Progression zauważono, że chociaż 0,01% atropiny wykazuje zmniejszenie zmian SER, nie stwierdzono statystycznej różnicy w AL w porównaniu z placebo, sugerując, że niskie stężenie atropiny nie kontroluje w pełni krótkowzroczności. [3] Oprócz ortokeratologii i kropli do oczu z atropiną, niedawno zaprojektowane innowacyjne soczewki okularowe, które powodują krótkowzroczne rozogniskowanie na siatkówce, wykazały silne działanie kontrolujące krótkowzroczność o 52% i zmniejszenie wydłużenia osiowego o 62% w porównaniu z noszeniem SVS w ciągu 2 lat. Kolejny raport wykazał, że ten efekt kontroli krótkowzroczności utrzymuje się również w trzeci roku. [4,5] Chociaż różnice w projektach badań utrudniają bezpośrednie porównanie, przedstawione tu wyniki skuteczności RLRL wydają się co najmniej konkurencyjne w stosunku do tych innych metod leczenia.
Krótkowzroczność jest tradycyjnie uznawana za postępującą i nieodwracalną chorobę oczu. W tym badaniu wykazano, że leczenie RLRL było w stanie osiągnąć skrócenie AL o > 0,05 mm u 39,8% uczestników po 1 miesiącu i u 21,6% uczestników po 12 miesiącach. Pomiar długości osiowej mierzony za pomocą urządzenia IOLMaster jest generalnie akceptowany jako dokładny z błędem pomiaru w granicach 0,05 mm, a zatem obserwowanego skrócenia osiowego nie można w pełni wyjaśnić samym błędem pomiaru. W tym badaniu zmierzono również grubość naczyniówki. Grubość naczyniówki wzrosła średnio o 16,1 mm (95% CI, 12,0–20,2 mm) podczas wizyty po 1 miesiącu, podczas gdy skrócenie osiowe zmierzono jako -0,04 mm (95% CI, od -0,05 do -0 0,03 mm) podczas tej wizyty; dlatego też skrócenie osiowe nie może być w pełni wyjaśnione pogrubieniem naczyniówki. Ponieważ ostatnie dowody potwierdziły niedotlenienie twardówki jako promotor przebudowy twardówki i rozwoju krótkowzroczności, wydaje się, że leczenie RLRL może zwiększyć przepływ krwi i metabolizm dna oka, poprawiając w ten sposób niedotlenienie twardówki i przywrócenie poziomów kolagenu w twardówce.
Wielokrotna interwencja światła czerwonego o niskiej intensywności w tym badaniu wymagała powtarzania leczenia dwa razy dziennie, 3 minuty na sesję, 5 dni w tygodniu.
Ten protokół leczenia jest dokładnie taki sam, jak w przypadku leczenia niedowidzenia. Aby umożliwić taki dzienny schemat leczenia, przekazano urządzenie rodzicom, aby mogli wdrożyć ten zabieg w domu. Urządzenie jest podłączone do Internetu, co wymaga od użytkowników zalogowania się do systemu przy użyciu wyznaczonej nazwy użytkownika i hasła podanych w celu rozpoczęcia leczenia. W ten sposób koordynator badań może obserwować, dokumentować i monitorować przestrzeganie leczenia podczas korzystania z urządzenia. Badanie wykazało ponadto, że skuteczność leczenia znacznie wzrosła wraz z poprawą przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ten silny efekt odpowiedzi na dawkę może dodatkowo wspierać skuteczność RLRL w kontroli krótkowzroczności i, co ważniejsze, podkreślać konieczność ustanowienia odpowiedniego systemu zachęt, aby zachęcić dzieci do korzystania z urządzenia i zmaksymalizować skuteczność leczenia. Ten silny efekt dawka-odpowiedź może również oznaczać, że wydłużenie czasu trwania leczenia z 3 minut do dłuższego czasu leczenia na sesję może skutkować poprawą skuteczności leczenia. Warto zauważyć, że obecny protokół 3 minut na sesję został wybrany celowo, aby był spójny z protokołem przyjętym do leczenia niedowidzenia, pierwotnym wskazaniem terapeutycznym dla urządzenia, zgodnie z instrukcją komisji etycznej. Nie znaleziono dowodów sugerujących, że dalsze przedłużenie czasu trwania leczenia nie byłoby wykonalne ani bezpieczne.
Fot. Canva
Ekwiwalent sferyczny (SER) i AL są powszechnie wybierane jako parametry będące przedmiotem zainteresowania w prawie wszystkich badaniach klinicznych dotyczących kontroli krótkowzroczności. Chociaż SER jest wybierany jako główny wynik w większości badań kontrolnych krótkowzroczności, nierzadko zdarza się, że leczenie ma statystycznie istotny wpływ na SER, ale nie na wydłużenie AL. Zaobserwowano to na przykład w badaniu Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (Low-Concentration Atropine for Myopia Progression) oraz w badaniu Atropine in the Treatment of Myopia. [3-5] Biorąc pod uwagę, że pomiar refrakcji jest wysoce zależny od cykloplegii i podlega błędom pomiaru oraz odchyleniom ze strony autorefraktometru lub badaczy, auotzy badania zdecydowali się użyć AL mierzonego przez to samo urządzenie IOLMaster jako główny wynik w bieżącym badaniu, zgodnie z zaleceniami Food and Drug Administration i International Myopia Institute. Co ciekawe, zgodnie z oczekiwaniami zaobserwowano lepszą skuteczność w kontroli krótkowzroczności we wpływie na SER niż AL. Podobnie jak w przypadku wyników wielu innych badań klinicznych, nie zaobserwowano różnic między dwiema grupami w zmianach pomiarów biometrycznych przedniego odcinka mierzonych za pomocą IOLMaster, takich jak ACD, CC i średnica rogówki, ponieważ większość zmian biometrycznych dotyczących progresji krótkowzroczności dotyczy tylnego odcinek oka.
Zastosowane urządzenie lecznicze zostało zatwierdzone przez China National Medical Products Administration (odpowiednik Food and Drug Administration w Stanach Zjednoczonych) jako metoda leczenia niedowidzenia, która obejmuje wiele powtarzanych sesji terapeutycznych przez długi czas. W fazie inicjacji leczenia bardzo niewielu (w sumie 2) pacjentów uważało, że emitowane światło jest „zbyt mocne” i przerywało leczenie. W ciągu kolejnych 12 miesięcy leczenia żaden dodatkowy uczestnik nie wycofał się z badania z powodu nietolerancji lub dyskomfortu. Nie udokumentowano żadnych skutków ubocznych w postaci skarg, utraty funkcjonalności (BCVA) lub zmian anatomicznych (skany OCT) podczas 12-miesięcznej obserwacji.
Wnioski
Podsumowując, wśród chińskich dzieci w wieku od 8 do 13 lat z krótkowzrocznością terapia RLRL jest skuteczną nową alternatywną metodą leczenia krótkowzroczności, która jest dobrze akceptowana przez użytkownika i nie ma udokumentowanych uszkodzeń funkcjonalnych ani strukturalnych. Jednak potrzebne są dalsze badania z zastosowaniem podwójnego maskowania i kontroli placebo, aby zrozumieć jego długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo, efekty z odbicia, optymalne strategie leczenia (długość fali, moc, czas trwania i częstotliwość leczenia) oraz potencjalne mechanizmy leżące u jego podstaw.
Streszczenie naukowe opracował:
Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn
Kierownik Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych, Fundacja Okulistyka 21, Poznań
Piśmiennictwo
- Jiang Y, Zhu Z, Tan X, et al. Effect of repeated low- level red-light therapy for myopia control in chil- dren: a multicenter randomized controlled trial. Ophthalmology. 2022;129(5):509–19.
- Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, et al. Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology. 2015;122(3):620e630.
- Yam JC, Li FF, Zhang X, et al. Two-year clinical trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) study: phase 2 report. 2020;127(7):910e919.
- Lam CS, Tang WC, Lee PH, et al. Myopia control effect of defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacle lens in Chinese children: results of a 3-year follow-up study. bjophthalmol-2020-317664 Br J Ophthalmol. 2021 Mar 17. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2020-317664.
- Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Oph- thalmol. 2020;104(3):363e368.