Badania przesiewowe u dzieci przedszkolnych za pomocą fotoskriningu

Dobre widzenie jest konieczne do poznawania świata i prawidłowego rozwoju dziecka. Wykazano, że w Stanach Zjednoczonych 3% dzieci jest niewidomych lub ma niedowidzenie (amblyopia); 2% dzieci w wieku 6–72 miesięcy cierpi na niedowidzenie (jest to najczęstsza przyczyna utraty wzroku u dzieci), a u 2–4% dzieci wykrywa się zez, który może prowadzić do niedowidzenia [1]. W Prospective Amblyopia Treatment Study udokumentowano, że leczenie niedowidzenia daje bardzo dobre efekty, jeśli wada jest wcześnie wykryta. Niestety czas na skuteczną interwencję kończy się przed rozpoczęciem nauki szkolnej, a właśnie okres szkolny do tej pory uważano za najlepszy moment prowadzenia badań przesiewowych [2]. Oznacza to konieczność wprowadzenia wcześniejszych badań, już u dzieci przedszkolnych.

Według Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej pierwsze badanie wzroku u dzieci powinno się przeprowadzić jak najwcześniej, najlepiej już w 1. rż., i powtarzać cyklicznie przez całe dzieciństwo. Należy badać dzieci, które jeszcze nie potrafią uczestniczyć w tradycyjnych badaniach ostrości wzroku. Badania tego typu mogą ułatwić rozpoznanie czynników prowadzących do ślepoty i niedowidzenia. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie pozwalają na uzyskanie lepszych efektów.

W 2016 r. Amerykańska Akademia Pediatryczna zaproponowała, aby u dzieci w wieku 1.–5. rż. przesiewowe badanie wzroku wykonywali pediatrzy za pomocą urządzeń fotoskriningowych. Fotoskrining polega na wykonaniu zdjęć oczu specjalnym urządzeniem. Wielkość wady refrakcji i ryzyko rozwoju niedowidzenia określa się na podstawie ułożenia półksiężyców światła powstających po jego odbiciu od siatkówki (widoczny czerwony refleks).

Skuteczność fotoskriningu potwierdzono w licznych badaniach, w tym m.in. przeprowadzonych w klinikach pediatrycznych w Tennessee (USA) [2]. Miały one na celu porównanie skuteczności badań przesiewowych wzroku u dzieci w wieku 3.–4. rż., wykonanych za pomocą metod tradycyjnych i fotoskriningu. W ramach badania tradycyjnego oceniano ostrość wzroku z tablicą HOTV oraz na podstawie testu widzenia przestrzennego Random Dot E. Fotoskrining polegał na wykonaniu 2 zdjęć urządzeniem PhotoScreener™. Ponieważ wielkość źrenic pacjenta powinna wynosić 4–8 mm, w części przypadków zdjęcia powtarzano. W projekcie wzięło udział 6 klinik pediatrycznych. W każdej stosowano przez 6 miesięcy 1. losowo wybraną metodę badań (tradycyjną lub fotoskrining), a przez kolejne 6 miesięcy – 2. metodę. Wszystkie dzieci, u których wykryto nieprawidłowości widzenia, kierowano po cykloplegii na pełne badanie wykonywane przez okulistów lub optometrystów. Średni czas badania w przypadku fotoskrinera – łącznie z koniecznością powtórzeń – wynosił 2,5 minuty, a w przypadku tradycyjnych metod – 5,9 minuty. Pozytywne wartości predykcyjne (PPV) znacznie się różniły w zależności od metody. Uzyskano informacje na temat wyników pełnego badania wzroku u 56% wszystkich dzieci skierowanych z powodu stwierdzonych nieprawidłowości. U 73% dzieci, u których wykryto ryzyko niedowidzenia metodą fotoskriningu, potwierdzono ich występowanie. W grupie badanych za pomocą tradycyjnej tablicy do badania ostrości wzroku u dzieci HOTV u żadnego dziecka ostatecznie nie stwierdzono czynników ryzyka rozwoju niedowidzenia, wszystkie wyniki były fałszywie dodatnie. Podsumowując: u dzieci w wieku 3.–4. rż. fotoskrining pozwala skrócić czas badań i osiągnąć bardziej wiarygodne wyniki (znacznie większa PPV) niż tradycyjne metody badań wzroku.

W innym badaniu porównywano koszty i efektywność przesiewowych badań wzroku u dzieci w wieku 3–6 lat. Wykorzystano 3 metody: tradycyjną (tablica optotypów), fotoskriningu i łączonąj [3]. W przypadku metody łączonej badanie rozpoczynano od fotoskriningu. Jeśli wynik był niejasny, wykonywano tradycyjne badanie, posługując się tablicą z optotypami. Połączenie badań dało najlepsze efekty u dzieci w 3. i 4. rż.. U dzieci 5- i 6-letnich najbliższe rzeczywistym wyniki uzyskano za pomocą tradycyjnych metod.

W Holandii pierwsze badanie wzroku przeprowadzono u dzieci w 3. rż.; korzystano z kart Amsterdam Picture Chart. Badaniami objęto 8448 dzieci. [4] Przed badaniem rodzicom przesłano obrazy poszczególnych optotypów, aby mogli przećwiczyć z dziećmi ich rozpoznawanie. Mimo że większość dzieci ćwiczyła w domu, u 32,1% nie udało się przeprowadzić badania w wiarygodny sposób lub uzyskano niewystarczającą wartość ostrości widzenia. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że badanie za pomocą tablicy optotypów nie jest wystarczająco wiarygodne i nie powinno być zalecane w przypadku dzieci w tym wieku.

Jednym z urządzeń przeznaczonym do fotoskriningu jest GoCheckKids (GCK), który umożliwia wykrywanie czynników ryzyka niedowidzenia. Urządzenie zostało zarejestrowane przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) i uzyskało certyfikat CE na terenie Unii Europejskiej. GCK wykorzystuje telefon komórkowy iPhone, a procedura badania przypomina wykonywanie zdjęcia. Dzieci są przyzwyczajone do robienia zdjęć telefonami komórkowymi i chętniej uczestniczą w badaniu za pomocą GCK niż w badaniach z wykorzystaniem narzędzi, które wymagają większej współpracy, np. zakładania specjalnych okularów, rozpoznawania optotypów lub nawet patrzenia w otwór autorefraktometru. Urządzenie przechowuje w swojej bazie normatywnej ponad 2 miliony zdjęć, a dzięki uczeniu maszynowemu może ciągle udoskonalać skuteczność rozpoznawania niedowidzenia. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono, że średni czas badania za pomocą GCK u dzieci w wieku 4 lat i więcej wynosi 29 sekund, czyli krócej niż w przypadku innych urządzeń do fotoskriningu. Różnica ta jest znacząca podczas prowadzenia dużych badań przesiewowych w przedszkolach. Dodatkową zaletą urządzenia jest zdalna weryfikacja zdjęć przez przeszkolonych ekspertów już w ciągu jednego dnia od wykonania badania. Pomaga to zoptymalizować skierowania do okulistów i pozwala na ciągłe poszerzanie wiedzy specjalistów użytkujących urządzanie.

oczy
Rys. 1 Urządzenie GoCheckKids oraz prezentacja wykonywania badań (źródło: https://learn.gocheckkids.com/)

W Belgii wprowadzono ogólnonarodowy program badań przesiewowych za pomocą GCK. Badania planuje organizacja Kind&Gezin, która ma na celu zapewnienie małym dzieciom dobrostanu poprzez profilaktykę, opiekę i wsparcie rodzin. Kontrakt podpisano w czerwcu 2018 r. i do tej pory przebadano ponad 125 tys. dzieci. Badania wykonywane są w 350 lokalizacjach i obejmują 70% populacji Belgii.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) wraz z Polskim Towarzystwem Pediatrycznym (PTP) w styczniu 2020 r. wydało zalecenia dotyczące przesiewowych badań wzroku u dzieci. Zgodnie z nimi badania przesiewowe u dzieci w wieku przedszkolnym powinno się przeprowadzać m.in. 3.–4. rż. oraz 6.–7. rż. [5]. Badania realizują w trakcie bilansu lekarze w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki w przedszkolu. Obejmują one test ostrości wzroku za pomocą tablicy Snellena, test refleksów rogówkowych Hirschberga, test zasłaniania oczu (cover test) oraz ocenę widzenia barw. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości pediatra powinien skierować dziecko do poradni okulistycznej w celu dalszej diagnostyki.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2013 r. przewiduje, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wykonuje badania wzroku podczas bilansu zdrowia u dzieci w wieku 2 i 6 lat (rok przed rozpoczęciem nauki w szkole) [6]. U dziecka 2-letniego należy wykonać test Hirschberga, a u dziecka 6-letniego test ostrości wzroku oraz test zasłaniania oczu (cover test) lub test Hirschberga. U dzieci w wieku 4 i 5 lat w ramach bilansu zdrowia przewidziano orientacyjne wykrywanie zaburzeń ostrości wzroku w badaniu wykonywanym przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej.

Autorzy:
Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski, Fundacja Okulistyka 21, Instytut Okulistycznych Badań Naukowych, Katedra Okulistyki Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Mgr inż. Aleksandra Lemanik, Fundacja Okulistyka 21

Piśmiennictwo
[1] National Center for Children’s Vision & Eye Health (2020). Prevalence and Impact of Vision Disorder in U.S.Children, Available: https://nationalcenter.preventblindness.org/content/prevalence-and-impact-vision-disorders-us-children.
[2] Salcido A A, Bradley J, Donahue S P, Predictive Value of Photoscreening and Traditional Screening of Preschool Children, Elsevier, 2005, 9, 2, 114-120.
[3] Ploeg C P B, Grevinga M, Eekhout I, Vlasblom E et al, Costs and effects of conventional vision screening and photoscreening in the Dutch preventive child health care system, European Journal of Public Health, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckaa098.
[4] Telleman M A J, Sloot F, Benjamins J, Simonsz H J, High rate of failed visual‐acuity measurements with the Amsterdam Picture Chart in screening at the age of 36 months, Acta Ophthalmologica, 2019, 97, 1, 24-28, 2.
[5] Polskie Towarzystwo Okulistyczne oraz Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Stanowisko ekspertów w sprawie przesiewowych badań wzroku u dzieci, styczeń/luty 2020.
[6] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U 2013poz. 1248).

Menu